棗莊市嶧城區(qū)華沃（山東）水泥有限公司

“8·19”較大中毒事故調(diào)查報告 

2017年8月19日9時許，位于棗莊市嶧城區(qū)的華沃（山東）水泥有限公司原料車間在檢修過程中發(fā)生一起一氧化碳較大中毒事故，造成1人中毒，4人因施救不當(dāng)中毒，5人經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約699萬元。

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基本情況

（一）事故單位概況。

華沃（山東）水泥有限公司：成立于2003年10月24日，住所為棗莊市嶧城區(qū)榴園鎮(zhèn)匡四村，法定代表人羅前君，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊資本5億元。經(jīng)營范圍為水泥、水泥熟料、水泥產(chǎn)品包裝袋、建筑材料制品，制造、銷售等。該公司前身為山東榴園新型水泥發(fā)展有限公司，擁有2條日產(chǎn)2500噸新型干法生產(chǎn)線，屬于嶧城區(qū)區(qū)直企業(yè)。

2007年，葡萄牙西姆泊集團(tuán)公司收購山東榴園新型水泥發(fā)展有限公司的全部股權(quán)。

2008年底更名為葡誠（山東）水泥有限公司。

2012年，巴西沃特蘭亭集團(tuán)公司買斷葡萄牙西姆泊集團(tuán)在中國的全部資產(chǎn)，其下屬公司沃特蘭亭水泥有限公司負(fù)責(zé)運(yùn)營。

2013年8月，公司正式注冊新的公司名稱及商標(biāo)“華沃”。

2015年底至2017年6月上旬，因市場原因，該公司長期停產(chǎn)。

2017年5月9日，淮安市港務(wù)有限公司、淮安淮揚(yáng)水泥有限公司與沃特蘭亭水泥有限公司簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議，沃特蘭亭水泥有限公司將所持有華沃（山東）水泥有限公司全部股權(quán)（占總股權(quán)97.6%），轉(zhuǎn)讓給淮安市港務(wù)有限公司和淮安淮揚(yáng)水泥有限公司，至今沿用華沃（山東）水泥有限公司名稱。

該公司在歷次改制變更過程中，均為區(qū)直招商引資企業(yè)，按照“誰招商、誰受益”的原則，稅收歸嶧城區(qū)政府所有，在安全監(jiān)管上沿用以前的監(jiān)管模式，由區(qū)直部門直接監(jiān)管，未下放到鎮(zhèn)街進(jìn)行監(jiān)管。

（二）事發(fā)部位情況。

事發(fā)地點為2#原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)，型號為ZX300組合式選粉機(jī)，位于2#原料磨磨房上部平臺24.85米處，為2#原料粉磨系統(tǒng)出磨物料篩分使用。

事發(fā)部位為2#原料磨選粉機(jī)殼體內(nèi)部撒料盤上部空間，為有限空間。

2#原料粉磨系統(tǒng)和2#燒成系統(tǒng)之間通過管道相連，管道分別從原料磨磨頭和磨尾引入，管道上設(shè)有控制風(fēng)量的控制閥門，原料磨磨頭為電動蝶閥、原料磨磨尾為電動百葉閥。

8月19日復(fù)產(chǎn)期間，2#原料粉磨系統(tǒng)處于停機(jī)狀態(tài)，中控系統(tǒng)顯示兩道閥門均處于關(guān)閉狀態(tài)；調(diào)查組通過實地勘察發(fā)現(xiàn)，原料磨磨頭閥門約有5%的間隙，原料磨磨尾閥門約有30%的間隙。

（三）生產(chǎn)運(yùn)行情況。

2017年6月13日，2#燒成系統(tǒng)回轉(zhuǎn)窯點火；6月15日，投料進(jìn)行試生產(chǎn)。

8月16日，因環(huán)保原因2#燒成系統(tǒng)停機(jī)；

8月19日5時15分許，企業(yè)對2#燒成系統(tǒng)回轉(zhuǎn)窯點火進(jìn)行烘窯作業(yè)，為2#燒成系統(tǒng)投料作準(zhǔn)備工作。

烘窯過程中產(chǎn)生的煙氣（含一氧化碳等）通過2#窯尾預(yù)熱器點火煙囪帽排出。

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事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年8月19日，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理顏景超安排生產(chǎn)部原料班長孔向前、輔料輸送工謝化光對2#原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)進(jìn)行檢修，按照工作許可，孔向前進(jìn)入選粉機(jī)巡查檢修，謝化光負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

約9時，孔向前從選粉機(jī)管道上側(cè)檢修口進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)部，并突然倒地，監(jiān)護(hù)人謝化光發(fā)現(xiàn)孔向前倒地后，使用對講機(jī)進(jìn)行求救，后進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，謝化光隨即倒地。

隨后，收到對講機(jī)求救信號的值班經(jīng)理顏景超、煤磨工胡安海、輔料輸送工朱學(xué)金等人先后趕到現(xiàn)場，陸續(xù)進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，后均倒地。

（二）應(yīng)急處置情況

9時5分，聞訊趕來的其他人員先后撥打了120急救電話和119報警電話。

9時28分，市公安消防支隊指揮中心接到報警后，立即調(diào)派2輛消防車、9名消防官兵趕赴現(xiàn)場處置；

9時50分，消防官兵到達(dá)事故現(xiàn)場展開救援；

10時50分，被困人員全部救出，并先后送往嶧城區(qū)人民醫(yī)院、嶧城區(qū)中醫(yī)院和棗莊市立醫(yī)院搶救，5人經(jīng)搶救無效死亡 （醫(yī)院診斷證明顯示為一氧化碳中毒死亡）。

接到事故報告后，棗莊市、嶧城區(qū)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織開展事故救援、善后處置等工作。一是全力做好遇難人員家屬安撫。成立5個善后處置工作小組，一對一溝通思想、安撫情緒，加快善后處置進(jìn)程。二是扎實做好社會輿論引導(dǎo)。第一時間通過官方渠道，實事求是向外公布事故情況，回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)輿論，保持了社會輿情平穩(wěn)。三是依法做好賠償工作。組織司法、人社、民政、法制辦和政府法律顧問，依法確定賠償標(biāo)準(zhǔn)，為遇難者家屬提供法律咨詢和法律援助。善后處置工作積極穩(wěn)妥有序，賠償已全部到位。

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事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

2#燒成系統(tǒng)烘窯作業(yè)過程中，產(chǎn)生大量煙氣（含一氧化碳等），2#原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關(guān)閉嚴(yán)密，煙氣進(jìn)入到2#原料粉磨系統(tǒng)，造成原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)和管道內(nèi)積聚了大量煙氣；

孔向前未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)內(nèi)，吸入煙氣中毒導(dǎo)致事故發(fā)生；

謝化光、顏景超、胡安海、朱學(xué)金在未采取進(jìn)入有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”安全措施和無任何勞動防護(hù)的情況下，盲目違章施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）間接原因

1、華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。

（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度不健全。未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度。

（2）安全生產(chǎn)管理制度落實不到位。未有效開展有限空間辨識并建立管理臺賬，未制定有限空間作業(yè)方案，未進(jìn)行危險有害因素檢測，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，安全審核、批準(zhǔn)確認(rèn)不符合規(guī)定要求。

（3）作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位。未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，作業(yè)人員違章進(jìn)入有限空間作業(yè)；未在原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)現(xiàn)場設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志。

（4）安全巡檢和設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)不到位。未及時消除2#原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的安全隱患，2#原料粉磨系統(tǒng)和燒成系統(tǒng)連接管道未采取可靠的隔斷措施。

（5）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未組織開展有限空間作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項安全培訓(xùn)，未有效組織復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全教育培訓(xùn)。

（6）勞動防護(hù)用品管理不到位。未根據(jù)有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，配備滿足安全生產(chǎn)需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴使用。

（7）安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作不到位。未組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案并備案，未制定有限空間事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，未定期組織開展有限空間專項應(yīng)急演練。事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場處置措施不當(dāng)，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

2、地方政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不到位。

（1）嶧城區(qū)經(jīng)信局。履行行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間專項安全整治不力，安全檢查不深入、不細(xì)致，對該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。

（2）嶧城區(qū)安監(jiān)局。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。

（3）嶧城區(qū)政府。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，督促指導(dǎo)嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，棗莊市嶧城區(qū)華沃（山東）水泥有限公司“8·19”中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免予責(zé)任追究的人員

1.孔向前，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部原料班長。自我保安意識差，在未進(jìn)行通風(fēng)、檢測的情況下，違章進(jìn)入有限空間作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.謝化光，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部輔料輸送工。未及時制止孔向前違章作業(yè)行為；自我保安意識差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

3.顏景超，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理。自我保安意識差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

4.胡安海，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部煤磨工。自我保安意識差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

5.朱學(xué)金，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部輔料輸送工。自我保安意識差，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入有限空間施救。對事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議司法機(jī)關(guān)追究的人員

王煥揚(yáng)，中共黨員，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理。未組織制定有限空間作業(yè)方案，未有效組織開展本部門有限空間安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全巡檢落實不到位，未及時督促消除原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的事故隱患，且違章進(jìn)入有限空間施救。

對事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任；待司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施后，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十一條規(guī)定，中止其黨員權(quán)利。

（三）對事故其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.羅前君，華沃（山東）水泥有限公司董事長、法定代表人。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定、督促落實公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的事故隱患和問題失察。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第二項等規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對其處以2016年度年收入40%的罰款。

2.張  超，華沃（山東）水泥有限公司廠長。未全面履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定、督促落實公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不到位，未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未及時組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案并制定有限空間事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，未定期組織開展有限空間專項應(yīng)急演練。督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對公司安全生產(chǎn)管理工作中存在的安全隱患和問題失察。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第二項等規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對其處以2016年度年收入40%的罰款。

3.張懷新，華沃（山東）水泥有限公司安全部經(jīng)理。未全面履行安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促生產(chǎn)部履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未參與或者制定有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，未組織開展有限空間作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項安全培訓(xùn)，未有效組織開展復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全教育培訓(xùn)，監(jiān)督勞動防護(hù)用品的采購、使用和管理不到位，未有效開展有限空間辨識并建立管理臺賬，未及時發(fā)現(xiàn)制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)行為。對事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局給予其2萬元罰款。

4.劉  磊，華沃（山東）水泥有限公司安全部安全員。未全面履行安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促生產(chǎn)部履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，未及時制止和糾正有限空間作業(yè)未進(jìn)行危險有害因素檢測違章作業(yè)行為，違章進(jìn)入有限空間施救。對事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局給予其2萬元罰款。

5.石相運(yùn)，中共黨員，嶧城區(qū)經(jīng)信局黨委委員、主任科員兼安全生產(chǎn)管理辦公室主任，分管安全生產(chǎn)工作，網(wǎng)格化監(jiān)管直接責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間安全專項整治不力，對該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30號）第三條第三項和相關(guān)規(guī)定，建議對其進(jìn)行誡勉談話。

6.姚  兵，中共黨員，嶧城區(qū)經(jīng)信局安全生產(chǎn)管理辦公室副主任，網(wǎng)格化監(jiān)管管理員。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間安全專項整治不力，對該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十九條第一款和相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

7.褚召偉，中共黨員，嶧城區(qū)安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管礦山科。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，督促指導(dǎo)礦山科開展監(jiān)督檢查工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30號）第三條第三項和相關(guān)規(guī)定，建議對其進(jìn)行誡勉談話。

8.莊云飛，中共黨員，嶧城區(qū)安監(jiān)局礦山科科長。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十九條第一款和相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

以上8名事故有關(guān)責(zé)任人員，其中屬于中共黨員或國家行政機(jī)關(guān)公務(wù)員，建議由有管轄權(quán)的黨組織和行政監(jiān)察機(jī)關(guān)分別給予黨紀(jì)處分或組織處理，并將處分結(jié)果書面抄送市監(jiān)察局、市安監(jiān)局備案。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.華沃（山東）水泥有限公司對本次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第一項規(guī)定，建議由棗莊市安監(jiān)局對其處以人民幣69萬元的罰款。

2.依據(jù)《市委辦公室 市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的意見》（棗辦發(fā)〔2014〕25號）、《棗莊市人民政府關(guān)于下達(dá)2017年度全市安全生產(chǎn)控制目標(biāo)的通知》（棗政發(fā)〔2017〕1號）等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)成嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局向嶧城區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查,建議責(zé)成嶧城區(qū)委、區(qū)政府向棗莊市委、市政府作出深刻檢查; 建議由嶧城區(qū)政府給予嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局2017年度安全生產(chǎn)“一票否決”，建議由棗莊市政府給予嶧城區(qū)政府2017年度安全生產(chǎn)“一票否決”。

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事故防范和整改措施建議

（一）深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)。

這起事故發(fā)生在全市安全生產(chǎn)百日攻堅治理行動和安全生產(chǎn)大檢查期間，是典型的有限空間作業(yè)安全事故，影響惡劣。各級各有關(guān)部門要堅決杜絕松懈麻痹思想，充分認(rèn)識有限空間作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重危害，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。華沃（山東）水泥有限公司要堅持事故處理“四不放過”的原則，舉一反三，立即開展全面的安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查整治各類安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

一是進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，逐級簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各級安全管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，全面提升企業(yè)安全管理水平。

二是進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章教育培訓(xùn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作的意見》（魯安發(fā)〔2017〕24號），健全完善從業(yè)人員三級安全教育培訓(xùn)制度和職工安全教育培訓(xùn)檔案，將有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點內(nèi)容，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。